Formulaire Check-up Santé

Informations personnelles Nom : Prénom : Adresse e-mail : Commune :

Votre état de santé 1. Quel est votre âge ? 2. Avez-vous encore vos règles ? 3. Prenez-vous un traitement hormonal ? 4. Avez-vous des bouffées de chaleur ? 5. Ces bouffées de chaleur affectent-elles vos relations ? 6. Ressentez-vous des sueurs nocturnes ? 7. Avez-vous des troubles du sommeil à cause de ces symptômes ? 8. Gêne physique ou émotionnelle après les bouffées ? 9. Ces symptômes vous empêchent-ils d’agir normalement ? 10. Avez-vous des changements d’humeur ? 11. Sensation de chaleur soudaine en société ? 12. Troubles de la concentration ou mémoire ? 13. Changements dans la vie sexuelle ?